Seguradora é obrigada a autorizar cirurgia a paciente que teve câncer de mama

A SulAmérica deverá autorizar a realização de cirurgia em paciente que era portadora de câncer de mama e teve cobertura do procedimento negada em duas ocasiões distintas.

Da primeira vez, a autora teve de custear a operação de um dos dois seios afetados, já que a ré apenas consentiu com a realização parcial da cirurgia. Agora, após o aparecimento de outros problemas, a seguradora se recusa a cobrir novamente a operação. A decisão liminar é do juiz de Direito José Wagner de Oliveira Melatto Peixoto, da 2ª vara Cível de São Paulo.

A autora narrou nos autos que é cliente da seguradora desde 2009 e que encontrava-se em dia com o pagamento das mensalidades à época em que foi diagnosticada com câncer de mama. Após a constatação, o médico recomendou a realização de cirurgia em ambos os seios, mas a cobertura integral foi negada pela SulAmérica sob a alegação de que o procedimento não se incluía na lista de custeio obrigatório emitida pela ANS.

A paciente então realizou a cirurgia em um dos seios com o suporte da seguradora e custeou a segunda parte com recursos próprios. Posteriormente ela ingressou em juízo pleiteando o ressarcimento com os gastos particulares, o que foi deferido em 1º grau. A SulAmérica foi condenada a pagar mais de R$ 11,7 mil à cliente.

“Do contrato verifica-se que há cobertura contratual para a integralidade do procedimento cirúrgico, não se reputando lógica a negativa de cobertura para o procedimento de reconstrução de mama do lado esquerdo e autorizar o procedimento para reconstrução de mamado lado direito”, assentou a 1ª câmara de Direito Privado do TJ/SP ao negar recurso da ré, mantendo os termos da sentença.

Problemas recorrentes

Passado algum tempo, a autora voltou a ter complicações nos seios, o que gerou a necessidade de realizar outra cirurgia. Novamente, após ter o procedimento negado pela ré, a paciente buscou amparo na Justiça. A título de antecipação de tutela, o juiz José Wagner determinou que a seguradora autorizasse a operação.

Processos: 0015157-53.2013.8.26.0003 (TJ/SP) e 1015826-55.2014.8.26.0003 (Liminar)

Fonte: Migalhas