Plano de saúde é condenado a custear tratamento de criança com autismo

A juíza Thereza Cristina Costa Rocha Gomes, da 13ª Vara Cível de Natal, determinou que a Unimed Natal autorize e custeie, no prazo de até 72h, terapia com psicólogo e fonoaudiólogo pelo método ABA, sendo três sessões semanais de intervenção comportamental com neuropsicólogo pelo método ABA, para uma criança que foi diagnosticada com autismo.

Além disso, o plano de saúde deve autorizar e custear quatro horas semanais com fonoaudiólogo pelo método ABA, por tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento, sob pena de multa única no valor de R$ 50 mil, e sem prejuízo do bloqueio online de numerários suficientes para a cobertura do tratamento pleiteado. A decisão é em caráter liminar (tutela de urgência).

O autor informou nos autos que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Unimed Natal, sendo representado pelos pais perante o plano do qual é beneficiário.

Os pais do garoto afirmaram que ele tem dois anos e cinco meses de idade e é diagnosticado como portador do Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), apresentando prejuízo significativo na interação social e na comunicação, interferindo ainda na sua capacidade funcional autônoma.

Alegaram também que após a análise médica do pediatra, neuropsicóloga e fonoaudióloga constatou-se que o menino precisa submeter-se ao tratamento com o método ABA, diante dos bons resultados apresentados e por ser fundamental a recuperação da criança e melhora na qualidade de vida.

Por fim, disseram que, após o diagnóstico da doença, solicitou ao plano de saúde a cobertura de todos os custos para o tratamento requisitado pela equipe multidisciplinar e médico pediatra (Terapia ABA). Contudo, foi negada a solicitação, sob o argumento de que os procedimentos solicitados não constam no rol da Agência Nacional de Saúde.

Decisão

Ao consultar os autos, a magistrada Thereza Cristina Rocha Gomes entendeu que ficou comprovado o vínculo jurídico entre o autor e a Unimed, conforme carteira do plano anexada aos autos e de acordo com o documento relacionado à recusa do procedimento.

Para ela, conforme declaração médica e pareceres da neuropsicóloga e fonoaudióloga constantes nos autos, tem-se que o autor, entre outras observações, apresenta dificuldade de socialização e do adequado desenvolvimento da linguagem, ficando comprovada a necessidade do tratamento descrito no pedido autoral por tempo indeterminado até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento.

Segundo a juíza, a justificativa para a recusa foi o fato da técnica ABA não estar contemplada no rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, publicado pela ANS. Entretanto, analisando a documentação trazida aos autos, ela concluiu que a recusa do plano não merece prosperar.

Isto porque o rol constante na RN nº 387/2015 da ANS é de procedimentos mínimos obrigatórios, não sendo cabível a negativa de atendimento com a fundamentação de não previsão naquele rol quando a medida é essencial e a mais adequada ao êxito do tratamento médico, sob pena de desvirtuar a própria finalidade do contrato, que é a preservação da vida e da incolumidade paciente.

Da mesma forma, a juíza Thereza Cristina Rocha Gomes aponta que o tratamento prescrito não se inclui nas exceções elencadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98.

A Lei nº 12764/2012 determina a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes.

“Ademais, é firme o entendimento jurisprudencial de que cabe ao médico e não ao operador do plano a indicação do tratamento capaz de atender as necessidades e tratar o quadro clínico do paciente, mormente no caso dos autos, diante da síndrome definida como autismo, sendo necessário assegurar o atendimento multiprofissional pelos especialistas objetivando proporcionar a maior probabilidade de êxito para evitar possíveis sequelas neurológicas, intelectuais e funcionais para realização de tarefas cotidianas”, concluiu a julgadora.