É nula cláusula que limita tratamento de saúde de portador de Síndrome de Down

Sentença proferida pela 14ª Vara Cível de Campo Grande julgou procedente ação movida por portador de Síndrome de Down, representando por seu pai, contra plano de saúde, condenando o plano a custear todo o tratamento fonoaudiológico necessário à melhoria de vida do autor, bem como fisioterápico e terapia ocupacional, nas quantidades e periodicidades indicadas por laudo médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento, além do pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais.

O autor alega na ação que é portador da Síndrome de Down, razão pela qual necessita de regular acompanhamento médico e tratamento especializado permanente, consistentes em terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, por tempo indeterminado.

Afirma que seu pai solicitou à ré a autorização de mais seis sessões de fonoaudiologia, sendo negada, sob o argumento de que teria excedido o limite de sessões permitidas pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustenta que a negativa se mostra abusiva e deve ser considerada nula qualquer cláusula contratual que limite a quantidade de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Alega ainda que em razão da negativa sofreu danos morais que devem ser devidamente indenizados.

Regularmente citado, o plano de saúde de Campo Grande sustentou que não é parte legítima para figurar na ação, eis que o autor mantém contrato com a unidade de São Paulo. Sustenta também que nunca negou qualquer procedimento ao autor, mas apenas repassou a informação do plano de saúde de SP, este sim responsável pela negativa da cobertura.

Já o segundo réu argumentou que o contrato de plano de saúde obedece à Lei nº 9.656/98 e que é vinculado aos procedimentos estabelecidos pela ANS. Defende ainda que na data da contratação foram explicadas todas as cláusulas, em especial as coberturas e o limite do contrato. Além disso, sustenta que não se pode impor a ninguém o cumprimento de obrigações não contratadas ou riscos que não se obrigou.

Em primeiro lugar, o juiz José de Andrade Neto decidiu que ambas as rés devem responder a ação, isto porque, embora a ilegitimidade suscitada pela unidade de Campo Grande, as rés, em comunhão, acabam prestando serviços médicos aos contratantes de uma forma ou de outra, demonstrando que são legítimas para responderem a presente ação.

Em relação ao mérito, o magistrado salienta que “quem firma um contrato de plano de saúde, o faz para resguardar-se das agruras da vida, dos momentos mais difíceis dessa, confiando que a operadora do plano irá ampará-lo nessas ocasiões”.

Sobre a limitação de cobertura, entende o juiz que é nula, devendo ser afastada, uma vez que impõe ônus excessivo a quem espera do plano de saúde tratamento incondicional para as doenças cobertas pelo contrato: “Ora não vejo como considerar válida uma cláusula contratual que garante ao consumidor a cobertura de tratamento para determinada doença e, ao mesmo tempo, limita o número das sessões e os métodos de tratamento para a mesma. É, no mínimo, antagônica e contraditória qualquer cláusula neste sentido, para não dizer abusiva e contrária aos ditames do Código de Defesa do Consumidor”. O magistrado acatou também o pedido de danos morais.

Processo nº 0823309-19.2014.8.12.0001

Fonte: Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul